Please complete this Intake form to get started (for KRC clients).
Por favor, complete este formulario de admisión para comenzar (para clientes de KRC).
Primer Nombre
Apellido
Nombre del Padre/Madre/Tutor
Correo Electrónico
Teléfono
Fecha de Nacimiento
Edad
Por favor proporcione el nombre de su Coordinador de Servicios en KRC:
¿Cuál es la dirección de correo electrónico de tu Coordinador de Servicio?
¿Cuáles son sus metas o las metas de su hijo/a? (Seleccione todas las que correspondan):
¿Su hijo/a muestra comportamiento de escapar?
¿Su hijo/a muestra comportamiento autolesivo?
¿Su hijo/a asiste a alguna escuela o programas especializados, como preescolar, escuela de K-12, un centro de día, VAC, etc.? En caso afirmativo, por favor describa.
Cual es el diagnostico del cliente?
Por favor comparta cualquier otra información que le gustaría que sepamos sobre las excepcionalidades, necesidades especiales, diagnósticos, comportamientos o metas de su hijo/a:
Por favor, describa las preferencias de comunicación de su hijo/a. Por ejemplo, ¿son verbales, no verbales, necesitan ayudas visuales, prefieren instrucciones escritas, etc.?
¿Alguna vez algún profesional médico ha recomendado restricciones para el ejercicio o la actividad física de su hijo/a? En caso afirmativo, por favor describa. En caso contrario, por favor responda "No".
¿Qué tan bien tolera su hijo/a los ambientes ocupados o ruidosos?
¿Tiene alguna otra preocupación médica o de seguridad de la que deberíamos estar al tanto?
¿Cuál es su horario preferido para las sesiones de entrenamiento? (Hacemos nuestro mejor esfuerzo para satisfacer las solicitudes mientras lo emparejamos con el entrenador más adecuado y el entorno de entrenamiento, pero la disponibilidad no está garantizada).
¿Necesitará un traductor de español para la próxima Entrevista de Admisión?
¿Estás interesado en Coaching en Nutrición y Hábitos Saludables?